消化不良的临床诊疗思维和处置关键
消化不良的临床诊疗思维和处置关键
消化不良症状在人群中的发生率高达20%～30%，诊治过程中的要点有：①排查病因，判定症状的"功能性"抑或"器质性"；②"器质性"病因的处置和随访决策；③功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）症状的评估及处置策略。同时，消化不良症状及其病因会随着个人精神心理、社会发展、生活方式的改变而不断变化。因此，不同时代背景下对消化不良的诊治关键点均有不同侧重，在新冠肺炎疫情防控常态化以及后疫情时代，再次梳理消化不良诊疗思维和处置关键，是非常有实践意义的。
消化不良的概念
普通大众通常将所有与消化系统功能状态有关的不适都称为消化不良。然而，作为医学专业术语，消化不良特指来源于胃和十二指肠脏器发生于上腹部的症候群。沿用功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准的描述，消化不良症状包括下列四种症状中的至少一种，而且不限于这四种症状：①上腹胀，②进餐早饱，③上腹痛，④上腹部烧灼感。常见的不典型的消化不良症状还包括：恶心、呕吐、嗳气、食欲缺乏、上腹嘈杂等。消化不良症状可以同时伴有胃灼热、反流，但此症状提示胃食管反流存在，而对十二指肠疾病无特异性的提示；消化不良症状也可以伴随腹胀、腹鸣、便秘、腹泻等提示肠道原因的症状，同样对胃和十二指肠疾病也没有提示作用。消化不良症状可以由明显的胃和十二指肠结构异常、直接相关的邻近器官（如肝胆、肠道）疾病以及系统性（如代谢和内分泌）疾病等引发，被称为"器质性"消化不良。经常规实验室检查（血、尿、便常规，肝肾功能及血液常规生化检查）和影像学检查（包括消化内镜检查）未发现明显异常，抑或发现某些异常，但不足以解释消化不良症状的成因，目前将此类患者表现出来的消化不良症状，称为FD。
对于FD的概念，必须澄清几点：①"功能性"并不代表"没有病"，消化不良的症状是客观存在的。对于FD，缓解或消除症状是主要的临床诊治目标。②未发现能够解释症状发生的原因，并不是说症状的发生没有病理生理学基础。相反，探寻、思考和确定症状产生的可能病理生理学环节，是治疗用药的基础。③对于FD，强调"功能性"，并不排除症状伴随"器质性"问题，只是这些"器质性"问题不被认为是消化不良症状的主要成因。④"器质性"消化不良的症状，针对能够解决的"器质性"病因是治疗重点，同时亦可使用FD的治疗药物。
消化不良的诊断排查和临床评估
主诉消化不良的患者首次就诊、未经医学检查和评估，暂被称为未经检查的消化不良患者。排查症状产生的原因是接诊医生的首项规程。排查的项目包括病史采集、体格检查、实验室检查和消化内镜检查等。
病史采集中首先需要强调的是"报警征象"概念。消化不良患者的所谓"报警征象"，通常是指提示除外症状需要处置以外，可能存在严重"器质性"疾病或潜在演变成重大健康问题的征兆。需要排查和关注的"报警征象"包括：①剧烈的初发症状，如腹痛、腹胀等，尤其是老年人初发的症状；②伴有慢性消耗性表现，如不明原因贫血、消瘦；③呕血、黑便；④发现腹部包块；⑤吞咽困难；⑥发热、严重腹泻等；⑦消化不良症状伴有严重的精神和情绪异常，如轻生、幻觉和过度偏执等；⑧有消化道恶性肿瘤、其他系统有遗传倾向疾病家族史患者，出现患病亲属类似的症状等。有"报警征象"的消化不良患者，强烈推荐进行足够的实验室和特殊检查，排查可能的病因。
按照目前的广泛共识，幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染率超过10%的地区，接诊胃镜检查的消化不良症状患者时，检查和明确Hp感染状况是必要的。鉴于Hp感染根除治疗的疗程有限，根除造成的酸分泌增加或肠道微生态改变，多数患者在2～6周内获得耐受或恢复，一旦明确有Hp感染，一律推荐根除治疗，除非其有根除Hp治疗的反指征，如不能耐受根除治疗药物的患者、相对较高龄患者、系统性免疫功能障碍。一般认为Hp相关的消化不良，在成功根除Hp后，症状会得到长期的缓解。Hp相关的消化不良症状，不应归于FD之列。
初发、低严重程度、低频度（每周少于2次）的消化不良症状并不一律推荐行血、尿和便常规，以及肝肾功能及血液生化项目的检查。但经过经验性的生活行为指导和药物治疗2～4周疗效不佳的患者，推荐进行上述检查。
上腹部脏器如肝胆胰脾B超检查，以及心电图、心肌酶谱等，甚至内分泌和代谢相关的实验室检查也被推荐用于有相关"报警征象"，以及经过经验性的生活行为指导和药物治疗2～4周疗效不佳的患者。
特别强调的是消化内镜，尤其是上消化道内镜（一般称作胃镜），是消化不良症状诊断实践中的必需项目。胃镜检查发现的胃和十二指肠的结构异常（包括术后状态）、黏膜恶性肿瘤、广泛的黏膜活动性炎症改变、溃疡及其并发症改变等均可以被认为是"器质性"消化不良。当然，并不排除这些患者的消化不良症状具有"功能性"的病理生理学机制。胃镜观察结果发现胃和十二指肠结构及黏膜大致正常，包括轻度的慢性糜烂、充血，轻度的萎缩性胃炎（木村分型C1、C2、C3范围以内），胃息肉、黏膜下间质瘤等，没有明确的循证依据证实其与消化不良症状的确切关联性。这些患者的消化不良支持为FD。
值得提出的是，上面提到的所有排查和检查手段，均不能绝对排他性地区分消化不良的"器质性"和"功能性"。在消化不良的长期治疗和随访过程中，所谓FD也可能被发现"器质性"病因，或者有新出现的"器质性"问题。
功能性消化不良的诊断标准
FD的诊断标准沿用功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准中的描述。FD是明显影响患者日常行为的胃-十二指肠功能性疾病状态，具有一个或多个以下症状：①餐后饱胀，②早饱，③中上腹痛，④中上腹部烧灼感。常规的检查（包括消化内镜）不能解释症状产生的原因，病史在6个月以上，近3个月符合上述标准。临床表现可分为两种亚型：①餐后不适综合征（postprandial distress syndrome，PDS），特征是进餐后引发消化不良症状；②上腹痛综合征（epigastric pain syndrome，EPS），特征为上腹痛或烧灼感，不确定发生在餐后，可发生在空腹，可随进餐而改善。PDS的诊断标准必须包括以下1项或2项症状，且症状的频度至少每周3日：①餐后饱胀不适（以致影响日常活动），②早饱不适感（以致不能完成平常的进餐量）。常规检查（包括胃镜检查）未发现可解释上述症状的器质性、系统性或代谢性疾病证据。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合上述标准。PDS患者也可以存在中上腹痛或烧灼感、中上腹胀气、过度嗳气和恶心。但呕吐要考虑其他病症。胃灼热不是消化不良的症状，但常与本病并存。如症状在排便或排气后减轻，通常不应将其考虑为消化不良的症状。其他个别消化症状或症状群（如胃食管反流病和肠易激综合征）可与PDS并存。
EPS的诊断标准必须包括以下1项或2项症状，且症状的频度至少每周1日：①中上腹痛（以致影响日常活动），②中上腹烧灼感（以致影响日常活动）。常规检查（包括胃镜检查）未发现可解释上述症状的器质性、系统性或代谢性疾病证据。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合上述标准。EPS的上腹部疼痛可因进餐诱发或缓解，或者可发生在空腹时，也可以同时存在餐后中上腹胀气、嗳气和恶心。持续呕吐提示可能为其他病症。胃灼热不是消化不良的症状，但常与本病共存。疼痛需不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准。如症状在排便或排气后减轻，通常不应将其考虑为消化不良的症状。其他消化症状或症状群（如胃食管反流病和肠易激综合征）可与EPS并存。罗马Ⅳ的FD标准诊断强调，如被诊断为FD，必须符合PDS和/或EPS的诊断标准，PDS和EPS可以重叠存在。
关于FD的诊断和评估，笔者强调三点，提请一线临床工作者注意：首先，罗马Ⅳ诊断标准很大程度上保证被诊断为FD患者症状的同质性，有利于把握FD症状的病理生理学机制，方便FD临床科研和学者交流。而我国临床实践中的消化不良的症状谱和症状重叠情况更加复杂，合并的临床问题（如慢性胃炎的黏膜损伤状态、精神心理因素等）也非常多样和个体化。其次，消化不良病因排查、FD的确认以及处置是一个连续的、诊疗思维开放的医学实践过程，疾病本身以及对疾病的认识不是一成不变的。最后，消化不良诊治水平提高的重点在于：①排查症状的病因，既不漏诊重要的器质性问题，又不过度检查浪费医疗资源；②把握临床处置目标，确定临床问题的关键机制和治疗靶点，精准选择治疗药物；③改进医患交流，重新树立患者对疾病的正确认知和应对。
确立临床处置目标
尽管上消化道内镜观察到的胃黏膜炎症表现以及组织病理损伤状态与消化不良的症状之间缺乏有证据支持的关联性，但是慢性胃炎和FD合并在同一个患者身上，医患双方，尤其是患者，不可避免地产生对疾病认识上的混乱。因此确立处置目标是FD诊断明确后的首要步骤。现阶段临床实践中，可以将明显的（偏离正常人范围的）慢性胃炎胃黏膜损伤状态分为两类：①胃黏膜上皮层不连续，即所谓的糜烂。一般在去除病因（Hp、胃酸、胆汁酸、药物、食物等因素）基础上，2～4天即可得到恢复。②慢性萎缩性胃炎改变基础上的肠化生，甚至不典型增生。事实上，随年龄的增长以及胃腔内环境的变化，接受胃镜检查时对胃窦向胃底方向（尤其是胃小弯侧）的黏膜进行活检的患者，被诊断具有萎缩改变的概率约为40%，肠化生改变者为30%～70%。多数人属于正常范围而不需要针对性治疗。一般认为进一步区分胃不完全大肠型肠化生以及不典型增生者，才需要针对性治疗（去除病因：Hp、食物、胆汁酸等；尝试使用促黏膜稳定修复药物或抗氧化营养成分等），并增加胃镜随访的频度。除外这两类状况，FD伴随的包括内镜检查的"慢性胃炎"均不应是临床处置的目标。主要的临床治疗目标应是消化不良症状。
针对症状产生的关键机制，精准高效地处置
消化不良症状产生的病因和发病机制比较复杂，因此，临床处置FD的策略应是去除病因，针对症状的关键病理生理机制精准使用药物。
机体外部FD的病因或诱因包括：①精神心理因素。精神心理困扰以及感官的不良刺激会通过中枢神经和胃肠道神经的交互影响引发FD症状。激惹焦虑的情绪反应往往伴随胃肠对伤害性刺激反应的敏感性升高，伴随胃肠道功能不协调增强的表现（如腹痛、烧灼感、反酸、腹鸣、腹泻等）；而压抑抑郁的情绪反应，往往伴随胃肠道生理功能和自主神经反馈性调节功能下降的紊乱（餐后不适、饱胀、食欲缺乏、便秘等）；对于FD患者，鼓励保持平和的心情，积极但不苛求的生活态度，善于规划、注重实施、不担心和不纠结结果的工作作风。②食物因素。刺激性食物与胃酸分泌增加和胃蠕动过度有关，建议FD患者注意适当避免。③生活环境和食物的微生态背景。④生活行为的生物节律性改变（包括睡眠和进食节律等）。⑤对健康状态的认知和应对行为。FD患者应恢复和保持符合生物节律的饮食和起居习惯。避免不科学的保健理念，避免对健康状态和症状的过度关注和担忧，以及投入过度的时间和精力。
FD症状产生的机制是药物治疗的靶标。功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准的观点认为中枢神经和胃肠外周神经的互动异常是功能性胃肠病症状产生的关键机制之一。主管精神和情绪反应的大脑区域的功能状态异常通过影响自主神经的功能状态以及下丘脑-垂体-肾上腺轴相关的神经免疫内分泌等，进而影响包括胃和十二指肠在内的胃肠道运动、分泌、感觉以及抗感染、免疫炎症反应。相关文献推荐的应用中枢神经药物治疗FD的适应证包括：①有明显的精神心理致病因素；②合并精神心理障碍表现；③常规消化专科药物治疗效果不理想，针对中枢和外周神经调控紊乱，尝试使用神经递质药物。通常使用的药物包括：三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺抑制剂、多巴胺D2受体拮抗剂，以及5-HT1a受体激动剂等。
我国是Hp感染高发地区，有消化不良症状的患者建议做针对性的检查和根除治疗。当然，根除Hp治疗本身可能会促发各种腹部不适，或酸敏感症状，一般认为其原因与根除Hp后胃酸分泌增加以及肠道微生态的变化有关。根除Hp诱发的不适，大多数患者会自行消失（平均2～6周内）。
胃酸因素与胃黏膜损伤，刺激和提升感觉受体的敏感性，可能与消化不良症状有关。抑制胃酸治疗可以有助于胃和十二指肠球部黏膜修复，降低相关的内脏高敏感症状，改变胃排空速率，影响餐后十二指肠内食物与消化酶混合以及消化吸收的效率。文献报道抑酸药物对于PDS和EPS均有效。鉴于长期使用抑酸药的安全性（高胃泌素血症相关、肠道微生态和代谢环境改变、感染以及营养要素缺乏等），笔者建议，症状改善后（一般2周，一般不建议超过4周）即可以改为按需服药。
有不少消化不良症状患者内镜检查时，发现有胆汁反流。关于直接针对性中和胆汁酸的药物（如铝镁制剂）对改善消化不良症状的具体疗效，尚缺乏循证数据。胆汁酸在pH<3的环境中对胃黏膜表面黏液的洗脱作用增强，故存在胆汁反流的患者适度使用抑制胃酸药物是合适的。理论上讲，胆汁反流的机制与胃-十二指肠-Oddi括约肌运动紊乱，特别是十二指肠的运动状态有关。
影响十二指肠运动状态的因素很多，大致包括：①十二指肠黏膜炎症，有不同的文献推测与过敏原食物或不耐受食物等因素有关；②近端小肠细菌过度生长，有短暂（5～7d）抗生素或利福昔明缓解消化不良症状的研究报道；③自主神经功能紊乱。在此，笔者认为减少胆汁反流的治疗举措应该包括：①减轻精神心理因素和生物节律紊乱导致的十二指肠-Oddi括约肌运动紊乱。②减轻十二指肠黏膜炎症和刺激因素。避免相关食物。短暂使用抗生素治疗可能存在的小肠细菌过度生长。有文献报道，组胺H2受体阻滞剂对十二指肠黏膜炎症有治疗作用。甚至有文献指出，组胺H2受体阻滞剂改善FD症状的作用机制，或与抑酸作用无关。③针对十二指肠-Oddi括约肌的胃肠动力药物应用，尚缺乏足够的文献参考，理论上可以个体化使用促动力药物、多重机制药物或者解痉药物。
与消化不良症状相关的胃部运动紊乱包括：①胃底承纳性舒张功能减退。被认为与餐后饱胀和早饱有关，产生机制不明。临床观察到可能与激惹焦虑的精神和情绪反应、局部的刺激、内脏高敏感等因素和机制有关。文献报道抗焦虑中枢药物以及多巴胺D2受体拮抗剂等或有效。②胃排空速率异常。胃排空的速率和功能与消化不良症状及其不同症状类型之间的关联性尚缺乏定论。有研究发现，胃排空增快甚至比胃排空减慢更能引发消化不良症状。③餐后胃内食物分布异常。餐后胃内食物过早、过多充满胃腔或集中于远端胃，提示胃体环形肌张力低下和胃窦收缩无力。提示胃轻瘫或胃平滑肌运动缺乏，提示需要促胃动力药物的应用。
针对消化不良症状的其他辅助治疗措施或药物还包括：①补充消化酶制剂。对于粪便稀烂、消化吸收不良的消化不良患者，随餐补充消化酶应是合理的。②肠道微生态制剂。理论上能够改善远端肠道环境，减轻胃肠道黏膜炎症水平，减轻来自消化道的体循环的不良活性成分引流，协调胃肠固有神经的功能，减低内脏高敏感，对于包括消化不良症状在内的功能性胃肠病有治疗作用。但疗程以及有效率资料尚待进一步观察和积累。
中医中药是中华文化的瑰宝，也是我国消化不良临床实践的优势和特色。中医学脾胃论以及脏腑五行学说对于深刻理解胃肠道功能、健康状态以及消化系统疾病的"社会-心理-生物"整体医学模式的诊治思维非常有指导意义。中医将临床上消化不良症候群辨证为5种病症：肝气郁结证、肝气犯胃证、脾胃气虚证、湿热胃滞证、寒热错杂证。中医"肝"主疏泄，管情志。对应现代医学的精神心理和情绪反应。故前两种中医辨证类型对应存在精神心理因素或精神心理问题临床表现者。中医"气"对应现代医学的神经调控和胃肠运动。第三种辨证类型对应FD的PDS。而"湿热滞留"和"寒热错杂"对应黏膜炎症的致病因素（如Hp、胃酸、胆汁酸等）以及黏膜炎症相关的功能紊乱机制和状态。有类于罗马Ⅳ标准描述的EPS亚型。所以，笔者体会，中西医结合的策略和措施能够提升消化不良症状的治疗水平，特别是对于难治性FD患者。
小结
与其他"功能性"疾病临床处置实践一样，良好的医患关系和沟通对于提升FD诊治水平是非常重要的。准确把握症状产生的病理生理学机制的关键环节，个体化选择治疗药物，是快速缓解和改善症状的关键。应该着重强调的是，消化不良症状，尤其是FD，也是胃肠道（乃至机体）适应外部环境、机体应对行为以及胃肠道自身功能状态的"预警"表现，真正去除来自患者所处环境中的致病因素，纠正患者自身的不良认知和不当应对行为，实现患者的自我救赎，才是治愈FD的必由之路。
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